Общественное здоровье. Перспективы развития и камни преткновения  

И все-таки, почему продолжительность и качество жизни украинцев сильно отстают от европейских показателей? Почему нам лечиться хоть и дорого, но привычно, а вот доступная профилактика, на которую делают упор на Западе,  нам не понятна? Генеральный директор ГУ «Центр громадського здоров’я" Наталья Низова объяснила, почему так происходит и какова роль государства в воспитании ответственности человека за свое здоровье. Говорит, грядут перемены. 

Профилактика – это по-швейцарски

В сфере охраны здоровья у нас, наконец, появилась возможность сделать крайне серьезный прорыв. Говорю это как профессор, работающий в этой сфере очень давно. Мы работали по профилактике передачи инфекции от матери к ребенку. Тогда, в 90-х гг., я впервые столкнулась с термином «общественное здоровье».

Ни одна сфера не развивалась так системно как сфера противодействию ВИЧ-инфекции. Теперь еще и туберкулез «догоняет», благодаря очень серьезному положению – в стране эпидемия. Поэтому нельзя говорить о лечении одного человека, нужен системный подход, если мы хотим результатов для всего государства.

С 2009 г. я возглавляла сначала Центр СПИДа, потом мы с международными организациями, объединив проблемы двух заболеваний, создали Украинский центр по контролю за социально опасными болезнями. В прошлом году в рамках Ассоциации Украины с Еврокомиссией был создан Национальный центр общественно здоровья, генеральным директором которого я стала.

Проблеме общественного здоровья – почти сто лет. И главная ответственность державы в том, чтобы человек мог родиться и вырасти здоровым, получать все необходимые услуги и помощь. Но акцент – не на лечение больного, а на профилактике.

Однако основной причиной смертности в нашей стране стали не инфекционные заболевания, а сердечно-сосудистые, онкология последних стадий – половина пациентов обращается за помощью, когда уже поздно. В онкологии большинство болезней – рак кожи, шейки матки, молочной железы, простаты…

Норвегия, Швеция, Швейцария уже внедряют профилактические методы на принципах общественного здоровья. США также на пути к профилактическому подходу, сохранению здоровья путем объединения усилий всего общества. Главные ответственные – первая тройка лидеров государства: президент, премьер-министр, глава Верховной Рады – должны включить систему здравоохранения и профилактики в пятерку приоритетов.

Сейчас лишь 20 процентов эффективности лечения зависит от медицинской отрасли, остальное – это политические и социальные аспекты. То есть на государственном уровне общественное здоровье – это междисциплинарная отрасль, объединяющая власть и различные агентства, в том числе имеющие отношение к страховой медицине, экономике, и  так далее.

Верховная Рада всё еще не пропускает закон о смене финансовых принципов в медицинской отрасли. Это от непонимания или, скорее, от понимания возможности отмывания бешеных медицинских средств для населения – противостоит старая система.

Другая сторона медали – медицина труда, охрана труда, биостатистика, электронный учет всех заболеваний. А тем временем в стране – два заболевания: туберкулез и ВИЧ-инфекция, о которых всё известно: сколько пациентов, в том числе в группах риска, и сколько тех, кто вскоре может занедужить. Ни у каких других заболеваний нет системы учета – ни у вирусного гепатита, ни у сердечнососудистых заболеваний, ни у онкологии.

Пациентов регистрируют лишь по обращению – то есть без активного выявления на основе анализа факторов риска.

Гипертоников столько же, сколько гибнущих в ДТП

Есть программа по гипертонии, потихоньку она продвигается. Но всё упирается в электронную базу данных – она нужна для следующего шага, чтобы сделать прогнозы, понять, сколько нужно стране средств на профилактику и лечение.

Другая проблема для всего мира – смена системы коммуникаций и стрессов, нарушение психического здоровья. У нас эта проблема на уровне 30-х гг., когда принципы формировались через органы госбезопасности, работавшие в угоду власти. Благодаря литературе, мы знаем о массе случаев насильственной госпитализации, и так далее. К сожалению, подобные подходы в психиатрии используются до сего дня в Украине. Но с учетом выбранного европейского вектора, систему, методы работы в сфере психического и психологического здоровья в целом надо менять. Отрасль огромнейшая, и в ней надо очень много поработать.

А пока мы сталкиваемся с дискриминацией, когда человек с депрессией случайно попадает в больницу и сразу же заносится в реестр, получая на всю жизнь тавро, от которого невозможно откреститься. Это нецивилизованно, неправильно.

Наркология так же предполагает систему регистрации. Но ее сильно боятся – и молодежь, и взрослые люди. Хотя мы знаем, что употребляющих наркотики в стране на самом деле в десятки раз больше. И это – большущий вызов, к которому мы готовы лишь частично.

Кроме того у нас крайне не хватает специалистов по биостатистике. Скажем, сейчас – до 2020 г. – идет десятилетие Безопасности дорожного движения, объявленное ВОЗ. Так вот, у нас – какие дороги, такие и результаты. На дорогах гибнет чуть меньше людей, чем от сердечнососудистых заболеваний. Это – страшнейшая проблема для Украины.

Рынок труда и работа громады

У нас так же нецивилизованный подход к рынку труда. Лишь понемногу возвращаемся к цивилизованному партнерству державы с бизнесом, который пока еще запрещает рожать детей, уходить в отпуск, выбрасывает больных на улицу. Не говоря уже о вредных условиях труда, ситуацией с нелегальными мигрантами, невозможностью пройти обследование.

Проблема и в том, что осознание проблем у населения выше, чем у тех, кто должен принимать решение. Нет цивилизованной медицинской экономики. У местной власти в условиях децентрализации есть возможность сохранять ресурсы. В Одесской области, например, при новом губернаторе начали быстро реагировать на потребности громады. И в целом по стране мы пытаемся научить глав департаментов здравоохранения обращать на это особое внимание, внедрять систему эпидемиологического мониторинга, базирующегося на факторах риска.

То что ранее было диспансеризацией, теперь переходит в плоскость мотивации людей – своевременном обращении по вопросу обследования к врачу первичной медицинской помощи. А тот уже, в свою очередь, должен сообщать главе громады о необходимости приобретения того или иного недостающего оборудования: маммографов, флюорографов. Это есть в концепции по реформе здравоохранения и внедрению систем по общественному здоровью.

С гаджетом – хорошо, но ходить в колхозе – лучше

В контексте профилактики важна и информационно-коммуникационная составляющая, куда должны войти и центры здоровья – только не в сегодняшнем виде, а с профессионалами: социальными работниками, экономистами, врачами профилактического профиля. Нужны профилактические мероприятия для населения с целью формирования мотивации человека, его ответственности за свое здоровье.

Важно участие в реформе каждого. Скажем, кто после 30 лет проходит не менее 10 тысяч шагов? Сейчас молодежь гаджетами пользуется, считает шаги. А я помню в селе, когда я росла там, моя бабушка тяжело работала в поле, бегала в соседний населенный пункт по 10 км без всяких гаджетов и дожила, дай ей бог здоровья, до 90 лет.

С нашим полиэтиленом мы хуже Руанды

Поэтому философия собственной ответственности должна вернуться в общество. Основной посыл – к громаде, где люди могут и хотят быть здоровыми. Должна быть культура здорового образа жизни: поведения, питания, качества воды, в том числе – так же как и культура в одежде. Скажем, я очень рада, что молодежь чаще бегает в кроссовках, а не на каблуках 10-12-сантиметровых.

А у нас сегодня – позор для всей Европы. Два года подряд обговариваем проблему мусора во Львове. Но все очень просто объяснить. Много международных компаний предлагали Украине построить заводы по переработке мусора, но всё уперлось в политическую плоскость: кто-то не хочет принять решение о выделении земли, и так далее. К сожалению, у нас до сих пор существует дикая политика.

Я недавно была в Руанде на представительном совещании высокого уровня глобального фонда. Еще в аэропорту мне говорят: «Мадам, просим вас снять полиэтилен с вашего чемодана». Я спросила, мол, почему. Оказалось, в Руанде не используют полиэтилен в принципе. И это – Раунда, страна, пережившая 20 лет назад геноцид, было уничтожено 1,5 млн человек. А сегодня эта страна двигается к цивилизованному развитию. И это – маленький пример. Чисто вокруг. Я спросила обычного клерка в отеле: почему? Говорит: «Мы пережили свою трагедию, хотим жить в цивилизованной стране, где будет здоровее общество». И это ответил не человек из министерства здравоохранения.

Ура, транс-жиры запретили!

Необходим и мониторинг заболеваний в зонах чрезвычайных ситуаций. В прошлом году в Измаиле была ситуация с массовых отравлением – до сих пор не нашли виноватых, никто не знал, что делать. А сейчас ведь много системных угроз – и в сфере биотерроризма, и химических угроз. Не готова система, поэтому мы стремительно трудимся над этим с Еврокомиссией, чтобы использовать имеющиеся ресурсы.

Есть проблемы в сфере охраны окружающей среды, экологии, охраны труда. Уже принят закон о запрете транс-жиров в продуктах питания – это крайне прогрессивный шаг. И это пока начинает работать, но будет сталкиваться с бизнесом по производству продуктов питания.

Покупая кисломолочные продукты, я всегда обращаю внимание на продукцию, производимую совместно с компанией «Данон». Они немного средств тратят на агрессивную рекламу своей продукции, но четко на всех уровнях – и в условиях производства, и в условиях оценки качества своих товаров – демонстрируют приверженность и соответствие европейским правилам.

Не могу сказать плохого про других производителей, но – не знаю, имеют ли они необходимые сертификаты. А культура питания еще и в том, что мы должны рассказать населению, на что обратить внимание, читая этикетку: о содержании сахара или консервантов, например.

Хорошо, что стали уделять внимание строительству пандусов, но есть еще много других групп инвалидов, которые остаются дискриминированными. Люди с проблемами зрения, психики, и так далее. Все они члены общества и они имеют право на охрану здоровья, как и все другие члены общества.

От философии до финансирования

Стратегическое управление должно быть и на уровне области. И мне очень приятно, что губернаторы интересуются тем, как сделать лучше. Другое дело – квалифицированные кадры, ибо система подготовки осталась старая, и с ней надо работать, хотя и существует серьезное лобби. По-старинке рекомендуют лекарства при элементарном гастрите, когда надо всего лишь несколько выровнять питание, дать возможность человеку прийти в себя, а не глотать препараты, чтобы назавтра стать в строй. Такой человек не будет здоровым. В его организм поступают химические элементы, формирующие реакцию иммунной системы. И это уже вопрос философии охраны здоровья.

Финансирование – это ответственность местных громад. Основные ресурсы будут идти от них. А информационно-разъяснительная работа – наша задача. Первые люди планеты – Билл и Мелинда Гейтс – вкладывают фантастические средства в профилактику разного рода заболеваний людей. Молодежь, придумавшая Фейсбук, имеет свою социальную программу в данной сфере. А много ли у нас социально ответственных бизнесменов? Они есть, больше среди деловых людей среднего уровня, а не среди тех, кто может брать на себя серьезные инициативы.

Мы не знаем, в каком состоянии Днестр, с которого пьет воду Одесская область, и как это повлияет на здоровье населения через 10 лет. Для этого нужна инвестиции, ученые. К сожалению, местные НИИ занимаются местечковыми, повседневными проблемами. Не хватает государственного лидерства, харизмы.

Ведомство – не государство?

Пока человек ходит на работу, его считают здоровым. Но так ли это? Повторюсь: нужны профосмотры, здоровый образ жизни. Призывы строить велосипедные дорожки – это хорошо. Но везде ли в городах они есть? Хорошо, что у нас есть трасса «Здоровье». Но, может, надо такую иметь и в микрорайонах?

Устаревшие технологии, отсутствие аналитики, нереагирование на системные неинфекционные заболевания… Есть у нас областная программа по профилактике онкологических заболеваний? Ну, я не знаю.

Нет инновационных научных разработок, способных эффективно влиять на ряд заболеваний. Точечные моменты есть, но это – не система. Есть ведомственная медицина, несколько параллельных систем, где каждый существует как бы на своей планете, обслуживая одних и тех же пациентов.

Допустим, в Одессе. Есть система охраны здоровья, есть система железнодорожных, ведомственных – например, СБУ, военных – больниц. Как только решили передать их местным бюджетам, начались забастовки. А зачем? Каждая из этих систем не загружена. Коечный фонд используется на 20-40 процентов, остальные не нужны.

Пытаемся сократить – упираемся в стену, связанную с механизмом финансирования, рассчитанного на койко-место. Это может сделать местная власть, но нужна помощь на национальном уровне, где уже подготовлен законопроект. Но система, депутаты, чинят отпор.

Знаю одного депутата, который считает себя потомственным главным врачом. Его отец был 20 лет главврачом, он –10 лет. Теперь, говорит, я депутат, и снова на место вернулся мой отец. Понимаете – это депутат Верховной Рады. И у меня нет желания к такому обращаться. Вряд ли он поможет продвигать наши идеи. Хотя никто не собирается рубить с плеча.

Между тем саботируют систему закупок «Прозоррро», то же самое – с системой финансирования лечебных учреждений. Местные руководители не всегда адекватно понимают ситуацию.

И о ситуации в Днепропетровской области, где врачей и больниц достаточно, но с финансированием городом или области разобраться не могут, мы знаем. Речь о ловле рыбы в мутной воде. Это происходит, когда нет доказательной базы. Если бы она была по заболеваниям, эпидемиям, можно было бы сказать: «А что вы бодаетесь, когда у вас минимум 500 тысяч с гипертоническими заболеваниями?». А туда входят и люди с избыточным весом, неправильно питающиеся, курящие, и так далее. Всем всё равно, потому что нет заинтересованности громады, которая оперировала бы этими цифрами.

Про антивакциновое лобби и борьбу с ним

Не так давно Тимофей Байдуков организовал общественную организацию «Родители за вакцинацию», и мы за год увидели плоды их работы. Украина на последнем месте в мире по вакцинации. В том числе относительно кори, коклюша, полиомиелита, хоть последний за два года немного подтянули.

Были проблемы с вакцинами. Сформировали страшнейшее антивакцинальное лобби, куда входили и медики. Вот, будете ли вы доверять врачу лечить вашего младшего ребенка, который лечил вашего старшего? Да. А он говорит – не надо вакцин.

И тогда в дело вступает общественность. Объединились родители, которые много читают. Когда проходила «Неделя вакцинации» мы вместе с профессором Комаровским, министерством, смогли добиться двойного увеличения привитых против полиомиелита. Вели разъяснительную работу.

Но с чем мы сталкиваемся. Медсестра говорит: «У ребенка насморк, не нужно вакцинировать». Но вакцина не противопоказана при обычном насморке! Спросишь у нее, на каком основании она это говорила, не знает, что ответить.

Разумеется, есть противопоказания. Но общественность должна проверять, если не происхождение вакцин, то хотя бы посмотреть на сайте минздрава информацию о том или ином препарате, вызвавшем осложнения. Узнать, дошли ли данные о проблеме до государства. Есть сложности – обращайтесь в приемную Центра общественного здоровья, его исходные данные есть на сайте минздрава, где есть и круглосуточная линия. Также можно обратиться к нашему пиар-менеджеру Михаилу Рябинчуку по телефону 050-826-96-74, он четко даст вам необходимую информацию.

О факторах, влияющих на здоровье нации

Демографическая ситуация. На 10 млн человек снизилось население Украины за последние 10 лет. Переписи не было очень давно. Ориентировочно говорим, что 5 млн чел выехали, 5 млн чел, к сожалению, ушли из жизни. Экономический кризис. Никто не обсчитывал его давление на состояние здоровья людей. А психические заболевания и депрессивное состояние сегодня – проблема №1. Военные действия. Мы живем в состоянии войны. Игнорировать это нельзя. У ветеранов проблемы с психикой. Экологический кризис. Состояние системы экологии – одно из наихудших в Европе.

Необходимы превентивные меры: вакцинация, информационные кампании.

Антибиотики продают бабушки на базаре

Я очень много путешествую, но не видела ни одной страны в Европе, где антибиотики продает бабушка на рынке с лотка. У нас они – везде: чихнул, побежал, купил. И купил такой антибиотик, чтоб уже завтра не встать, а сразу умереть.

В результате наибольшей угрозой для людей есть не терроризм, а бесконтрольное использование антибиотиков, которое привело к тому, что нас сегодня при критическом состоянии чувствительными к первому ряду данных препаратов являются лишь 20-30 процентов населения планеты. По Украине таких данных нет вообще. По ВИЧ есть, но лекарства от него на каждом углу не продают, а если и привезут нелегально, контрабандой, то его не используют. Зато больному с гриппом прописывают 10-12 препаратов, рекомендуя идти в соседнюю аптеку и назвать фамилию назначившего лечение врача.

Ранее беременной девушке, боже упаси, чтобы хотя бы волосы покрасить или принимать антибиотики. Потом еще месяц маленькое дитя никому не показывали не потому, что порчи боялись, а из-за возможных инфекций. А теперь, не успел ребенок родиться, его уже – в коляску, на самолет и везут бог знает куда. Но это – такое дело. А вот антибиотики могут быть серьезной проблемой для каждого человека.

Недавно у моего товарища удаляли половину печени. Он за всю жизнь ни разу не был госпитализирован. И тем не менее, выяснилось, что он нечувствителен к 3 основным антибиотикам. А каждый следующий будет вдвое дороже, это дополнительные нагрузки не только на бюджет этого человека, но и на бюджет державы.

В Европе боятся нашего туберкулеза

Имплементация международных медико-санитарных правил у нас на начальном уровне – в части мониторинга определенных заболеваний среди въезжающих в страну людей. А мы получили безвиз. И главная проблема наших соседей в том, что у нас нет системы скрининга на выезде. Они бояться нашей эпидемии туберкулеза. Они не бояться СПИДа, ибо у них там обучены люди использовать презервативы – если это молодежь, и тестироваться где бы то ни было. Боятся они туберкулеза, потому что передается он воздушно-капельным путем, а в странах Западной Европы не прививают против туберкулеза. У них нет иммунитета.

У нас же, чтобы вылечить от туберкулеза, если у человека обнаружена простая палочка Коха, надо 6 месяцев и 3-4 препарата: в зависимости от комбинации. Это – чувствительный туберкулез. Но условие: регулярный прием лекарств и контроль за бактериоотделением. Если человек нарушает эти условия, принимает, скажем, 1-2 препарата, формируется стойкость к заболеванию и возникает туберкулез с множественной резистентностью, палочка Коша становится нечувствительной к препаратам. В итоге такого больного надо лечить 12-18 месяцев 4-5 препаратами при курсе стоимостью не 200, а около 1000 долларов.

С 2013 года мы впервые получили грант Глобального фонда противодействия СПИДу и туберкулезу, ибо были получены данные о том, что, если не принять меры, число заболевших может увеличиться в десятки раз. Тогда у нас было 3 тысячи случаев мультирезистентного туберкулеза. Сейчас по новым технологиям – 12 тысяч выявляют в течение года: это и новые, и старые случаи.

                                                                         Алекс Сомов