Почему врет  радужная статистика по туберкулезу на Днепропетровщине? 

В Украине – эпидемия туберкулеза, усугубленная войной. Это общеизвестный факт. Но почему-то в Коммунальном учреждении «Днепропетровское областное клиническое лечебно-профилактическое объединение «Фтизиатрия» Днепропетровского областного совета (КУ «ДОКЛПО «Фтизиатрия» ДОС) из 400 коек заняты только 230, а статистика, опубликованная на итоговой коллегии Днепровского горздрава, утверждает, что в 2016 году туберкулезных больных в Днепре выявлено на 16% меньше, чем в прошлом. Так что, победа в отдельно взятой области?

Директор  КУ «ДОКЛПО «Фтизиатрия» ДОС заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Крыжановский объяснил, что на самом деле происходит не только в отрасли, но и в нашем обществе. Туберкулезные больные заражают окружающих и в первую очередь членов семьи, а часть из них умирает, больные не доезжают до стационара, реформа застряла в кабинетах Министерства здравоохранения, децентрализация усугубила проблему. В зоне риска – каждый из нас.

— Какова динамика по росту или снижению числа больных туберкулезом за последние три года в Днепропетровской области? Говорят, в Днепре  вроде как снизилось их количество, во что мало верится. 

— Говорят, есть детская ложь, есть наглая ложь, и есть медицинская статистика (смеется).

Заболеваемость может уменьшаться, если мы гарантировано обследовали всех. А мы понимаем, что только начинаем эту процедуру, когда человек обратился с жалобами, ярко выраженной патологией, но это – не истинная картина заболеваемости.

Давайте говорить языком цифр.

В 2014 г. выявили 2600 больных, в 2015-ом – 2566, в 2016-ом – 2105.

Но почему никто не спрашивает, почему так? Надо этот вопрос для себя понять – что же произошло.

— Так что же произошло?

— Таких вопросов может много возникнуть. Заболеваемость легочным туберкулезом в 2014-ом – выявлено  2248 больных, в 2015-ом – 2203, в 2016-ом – 1808.

— Статистика врет?

Сейчас поймем…Идем дальше. Из легочных самые опасные формы – деструктивные, где идет распад, увеличение отделяемой мокроты, и т.д. По деструктивным формам в 2014 г. выявлено  830, в 2015-ом – 803, в 2016 – 604.

— Так где же собака порылась?

— Сейчас увидим. Удельный вес бактериовыделителей среди легочных форм туберкулеза: в 2014-ом году – 54,8%, в 2015-ом – 55,5%, а в 2016-ом – 59,1%. То есть количество больных, выделяющих возбудитель туберкулеза, увеличилось.

— Значит, вся предыдущая статистика неправдива?

— Скажем так, может, что-то недоучли, а может быть, учли, но не так. В ближайшие три года в области и стране в целом не хватало туберкулина для раннего выявления туберкулеза. Потому у нас остается много невыявленных инфицированных. Мы провалили полностью вакцинацию и ревакцинацию детскую и подростковую. А это то, что давало право говорить: туберкулез вакциноуправляемая инфекция. При таком напряжении очага туберкулезной инфекции в целом мы получим рост уровня заболевания туберкулезом у детей и подростков.

И, наконец, — про смертность. В 2016 году умерло больных категории туберкулез/ВИЧ – 459, а туберкулез без ВИЧ – 518. То есть в целом за год ушло из жизни около тысячи человек.

Выходит, мы с вами выявили 2105 человек, из которых похоронили тысячу. Серьезно?

— А смертность по годам?

— В 2014-ом по туберкулез/ВИЧ – 412, туберкулез без ВИЧ – 557. Фактически цифры не значительно меняются.

КУ «ДОКЛПО «Фтизиатрия» ДОС» рассчитано на 400 коек. Сегодня на них лежит 230 больных. Финансирование я получаю не на все 400 коек, потому что они не заполнены.

Но ведь только в 2016 году выявили больше 2000 больных? Нет нужды в стационарном лечении?

— Есть нужда. Но сегодня среди впервые выявленных больных 57 процентов составляют лица трудоспособного возраста, но нигде не работающие. То есть это лица социально незащищенные. И эта категория больных ежегодно увеличивается.

Если такой заболевший живет в селе и у него выявлен туберкулез, его направляют в стационар, — потому что он бактериевыделитель, его надо изолировать, правильно установить диагноз, начать лечение, добиться стабилизации. Но больному не за что приехать физически? В селе у него, кроме хаты и огорода, больше ничего нет. А он понимает, что лечение здесь – не один день, иногда – не один месяц. И человек выбирает то, чем он располагает и остается дома.

— А правду говорят, что из-за запущенных случаев, бывает, семьи вымирают? 

— Говорят правду, потому что это инфекционное заболевание, передается воздушно-капельным путем, а самый страшный контакт – в закрытых помещениях, где больной разговаривает, дышит, кашляет, выделяя в воздух возбудителя туберкулеза. Даже временно находиться в таких помещениях опасно.

-А есть ли какая-то возможность принудительно доставить такого больного в стационар? 

Должны работать социальные службы. Эти варианты должны быть предусмотрены. А если мы хотим оздоровить население и активно заниматься борьбой с туберкулезом… В Европе есть абсолютно четкий подход: социальное сопровождение, на основании которого больной получает социальную помощь. К нему прикрепляют социального работника, который занимается вопросами данной сферы. Надо поехать в больницу? Это обеспечивают. Он лечится, потом его возвращают обратно. А у нас эта система не выстроена.

В свое время говорилось, мол, идем в Европу, так и надо по европейскому принципу организовать специализированную помощь – 1, 2, 3 уровень оказания медпомощи. Первый – семейный врач, врач общей практики, который должен правильно сориентироваться и поставить диагноз: если есть подозрение на туберкулез, больного отправляют на второй уровень.

Дело в том, что на первом уровне нет рентген-кабинета, достаточных возможностей для комплексного обследования больных в командном плане. Всё это на втором уровне.

— Грубо говоря, это уровень центральной районной больницы, туда надо ехать…

— Да. Или – районная поликлиника в городе. Больницы второго уровня – это специализированные туберкулезные больницы. У нас в области их шесть: в Днепре, Каменском, Павлограде, Кривом Роге, Никополе и – Новониколаевская туббольница в Верхнеднепровском районе. Оттуда больного отправляют в КУ «ДОКЛПО «Фтизиатрия» ДОС», учреждение ІІІ уровня оказания медицинской помощи, создававшуюся для больных из сельских территорий – по аналогии с больницей им. Мечникова.

Где у нас больные теряются? Почему так происходит? Давайте обратимся к цифрам. Запрашивает у меня Днепропетровский областной лабораторный центр Минздрава Украины, бывшая СЭС, информацию по территориям – по туберкулезу органов дыхания, активному туберкулезу, смертности. А тут все расписано – выявленное по факту.

Некоторые тяжелые формы болезни устойчивы к противотуберкулезным препаратам. Скажем, г.Каменское выявил 70 таких больных за год, к нам направили всего 7 человек. г.Марганец – 16 больных, направили двоих, г.Новомосковск – из 20 – 9, Васильковский район – из 17 – 11. Днепропетровский район – из 12 – 7, и т.д. В итоге из 231 пациента к нам направили только 103. Вот вам заполнение коек. И это не потому что нет больных, а потому что больной сюда не доберется…

— У него нет для этого ресурса…

— Но если в городах и районах правильно все организовать, то там бы не говорили, что, мол, это областной бюджет, пусть у них голова болит. Да это же ваши жители, ваши граждане! Голова должна болеть у вас. Они же заражают рядом находящихся, ваших детей, родных и близких. Сделайте максимально все, чтобы пациент лечился там где ему окажут высококвалифицированную медицинскую помощь.

Мне говорят: «Он – алкоголик и наркоман!». Так что – он не заразит никого?! Есть закон о туберкулезе, предусматривающий в том числе и ответственность больного. У вас есть территориальные советы, полиция, врачи фтизиатры. Составляйте протокол, суд решит направить принудительно на лечение в областное учреждение. Больной приехал, три дня полежал, и – до свидания, потому что тут же алкоголь пить нельзя, наркотики не выдают. Хотя у нас есть кабинет заместительной терапии – метадоновой, и антиретровирусная терапия, и сопровождение общественных организаций, только лечись!

— А принудительная система лечения не работает?

— Если ты не хочешь лечиться, второй раз подают документы в суд и решают вопрос с другой позиции. Невыполнение первого решения суда уголовно наказуемо.

— И много у вас лечатся по решению суда?

— В этом году единицы.

По идее, все инстанции должны заниматься этим вопросом индивидуально с каждым больным. Поэтому я и говорю: должны быть задействованы социальные службы. Если сегодня нам удается до них достучаться, в первую очередь до подразделений местных советов и администраций по детям и подросткам, там реагируют очень активно. Мы привлекаем к ответственности родителей, руководителей детских дошкольных учреждений.

А по взрослым больным – система не работает, они, так сказать, неорганизованное население, и никто не хочет этому уделять должное внимание.

«Вторичка», где есть тубкабинет, должна работать с «первичкой» в теснейшем контакте. И если контакт есть – всё нормально.

— От чего это зависит?

— Структура до конца не создана. И врач «первички» говорит: «Почему мой коллега-фтизиатр получает доплату за работу с больным туберкулезом, а я, получая больного с туберкулезом, — нет?». То есть должна быть построена система. А главной фигурой должен быть больной.

Если деньги, как нам говорят и как мы хотели бы, идут за больным, то и врач «первички», и врач «вторички» будут этого больного лечить и получать зарплату за него, а в учреждения третьего уровня будут направлять соответствующих больных – с устойчивыми формами к противотуберкулезным препаратам, требующие высокоспециализированной медицинской помощи.

— Может, самое время для реформ? Вас же уже пытались реформировать? Что хотели сделать?

— Более 25 лет назад Коллегия МЗ Украины приняла решение создать на Украине лечебно-научные объединения, одно их них было создано в г.Днепропетровске. Были объединены областной противотуберкулезный диспансер со стационарами (многопрофильные), областная консультативная поликлиника, многопрофильная лаборатория, областная флюоростанция, кафедра   фтизиатрии медакадемии и филиал Национального института фтизиатрии и пульмонологии Академии Медицинских Наук Украины. По решению Коллегии МОЗ я был назначен директором этого объединения.

Таким образом данное медицинское учреждение является высокоспециализированным медицинским учреждением третьего уровня и оказывает  лечебную помощь  больным всеми формами туберкулеза с административных территорий области. В объединении направляют самую тяжелую патологию. Поэтому любое реформирование должно быть хорошо продуманным, изученным специалистами и что очень важно системным.

Туберкулез хроническое инфекционное заболевание, в ряде случаев, неизлечимое и напрямую угрожающее национальной безопасности.

— Кто должен выстроить систему?  С той поры, как Ульяна Супрун стала исполняющей обязанности министра, вас собирали, что-то предлагали, Вас лично спрашивали?

— Нет, не собирали. Я не хочу давать ей какую-то оценку – я не имею на это права. Это некорректно. Но, понимаете… Если не знаешь проблему изнутри, по-настоящему, если к ней не относишься с гражданских позиций – прежде всего, то толку не будет. Можно выхватить элементы …

О реформе нам говорят столько, сколько у нас независимость страны. Особенно это стало модным последние 7-10 лет. Говорили, что нужно делать. А это видит и на себе испытывает каждый гражданин. Но до сих пор министерство не утвердило реформы здравоохранения.

Один министр сказал, что подготовил ее – стал депутатом. Пришел министр здравоохранения из Грузии – тоже якобы подготовил концепцию, собрал при Минздраве мощный консультативный орган, занимавшийся разработкой концепции на основании современных международных подходов.

— Но что-то же они создали?

— Создали. Но мы не видели. Только слышали, как тот же А.Квиташвили подал Концепцию Верховную Раду, а предыдущий министр, О.Мусий, объявил о том, что в Комитете по здравоохранению есть своя. Но это же была не концепция А.Квиташвили – это работа группы специалистов МЗ Украины. Обсудите, привлеките экспертов, сделайте что-то совместное. Ничего не сделали.

А.Квиташивли подал концепцию в КМУ. Но тоже ее никто не обсуждал, никто не видел и никто не слышал. Сегодня У.Супрун говорит о какой-то своей концепции. Да сколько же их будет? Ничего не движется, а жизнь продолжается, число заболеваний растет, люди умирают.

И А.Квиташивли, и О.Мусий, и У.Супрун говорили о том, что нужна реформа лечебных учреждений, дать возможность главврачам хозяйствовать и отвечать на вызовы, характерные для их территорий. Не может быть все под одну гребенку. Взять Днепропетровскую, промышленную область, куда масса людей заезжает, выезжает, где есть огромные пенитенциарные учреждения, где с Донбасса – перевалочный пункт, и взять какую-то область в Западной Украине – маленькую, тихую, спокойную и благополучную. Совершенно разные вещи. Тем не менее, в конечном итоге, нам никто ничего не донес.

Уже третий министр – Ульяна Супрун – повторяет, что надо принять решение КМУ по автономии лечебных учреждений. Я много лет возглавляю лечебное учреждение и считаю, что в этом есть здравый смысл, потому что в обществе идут динамичные процессы. Туберкулез – инфекция, которую сегодня подпитывает ВИЧ/СПИД и социальные условия, в которых находится население Украины. Поэтому не может быть учреждение закрытого типа. Если сегодня, скажем, мне нужно 100 коек для лечения больных с распространенными формами, то завтра ситуация может изменится. Надо больше внимания уделить другим направлениям. А автономия – возможность распоряжаться ресурсами оперативным руководством. Но тебе говорят: «Вам довели бюджет? Будьте любезны – в объеме этого бюджета постатейно, не вправо, ни влево». А сейчас этого нет. Чтобы что-то сделать, надо писать обоснованную записку в департамент. Но по сути дела я ограничен. Так, как мне облсовет довел я больше ничего не могу изменить. 

Вы говорили, что Минздрав в других областях что-то уже делает с туберкулезными учреждениями?

— В других областях ни столько Минздрав, сколько есть местные инициативы, поддержанные министерством. Есть идея объединить тубслужбы, ВИЧ-СПИД, кожвен и инфекционных болезней – гепатиты, и так далее, это может быть, целесообразно с точки зрения общих потоков, но не финансирования.  Потому что нельзя сэкономить на туберкулезе и отдать ВИЧ/СПИДу — это тришкин кафтан. Две очень серьезные, но различные проблемы и эпидемии в Украине.

В сложившихся условиях эпидемиологической ситуации по туберкулезу, ВИЧ/СПИДу, гепатитам, венерическими заболеваниям, т.е всей патологии относящейся к социально значимым инфекционным заболеваниям, целесообразно создать в Департаменте здравоохранения ОДА отдел или управление по координации и управлению всеми лечебными учреждениями  этих профилей, забрав их из подчинения лечебно-профилактической помощи. Возглавить структуру поручить опытному организатору здравоохранения, сделав его заместителем директора департамента – начальником управления.

Предлагали ли Вам возглавить вертикаль туберкулезной службы?

Нет, не предлагали, но я более 15 лет был внештатным специалистом по фтизиатрии Департамента здравоохранения ОГА. Сотрудничал с ведущими научно-практическими журналами по туберкулезу, по приказам МЗ Украины участвовал в комиссиях по созданию национальных протоколов и приказов. И  считаю, что в сложившейся ситуации  эпидемиологической, финансовой и политической, а также того структурирования в государстве с передачей власти на территории в настоящее время не целесообразно создавать подобные вертикали,  от так называемых СТМО сейчас отказываются и рассматривают их как не рациональные.

— С другой стороны, если 200 пустующих мест заполнятся больными других категорий из оглашенного вами списка, это было бы целесообразно. Или лучше, чтобы у каждой службы была своя ниша?

Сегодня же не ставят вопрос, зачем в Днепре городские больницы, если есть мощная – третьего уровня, хорошо оснащенная, с классными специалистами и кафедрами медакадемии областной больницы им.Мечникова, дескать, давайте всё закроем, а оставим только ее. Такого не говорят, понимая, что это – абсурд. А в сфере фтизиатрии – говорят. Мол, давайте, мы это всё свернем, а развернем…что? В области должна работать одна мощная больница третьего уровня с высокоспециализиованными отделениями стационара, лаборатории, параклиники, которая, обслуживает население всей области. В крупных городах области, особенно г.Днепре и.г.Кривой Рог, а так же г.г.Каменское, Павлоград и Никополь крайне необходимы отдельные тубучреждения второго уровня, которые занимаются противотуберкулезной работой с территориальной медицинской службой второго уровня и «первичкой». Это крайне важно в условиях такой мощной области как Днепропетровская.

— Вас финансируют по старым схемам? 

— Не только меня, но все наши семь учреждений… Финансирование идет из областного бюджета. Но территории, закрепленное население!

— Вы переживаете, что местные бюджеты не будут выделять средства на туберкулезных больных?

— А они не выделяют, и не выделяли, и не будут выделять ничего. Вроде приняли территориальный принцип. Так как он будет работать в здравоохранении? Одна рада, другая — между собой договариваются, а между ними – пациенты, которые болеют сегодня. Нет такого, чтобы деньги шли за пациентом. У нас сегодня деньги – на койку.  А теперь вопросы по объединению. Любое объединение – это разрушение каких-то структур. Это же не просто – название переписать. Сегодня – один опыт, коллектив, завтра – другая модель, новая. А какая она – новая, никто не знает?

А пока имеем вот что. Ко мне привозят туберкулезных больных, которые умирают в приемном отделении!

То есть мне привозят трупы – из Каменского, Днепра, Верхнеднепровска. А почему раньше не привезли – на 2-3 месяца?  И ведь молодые, дети умирают. Туберкулез «помолодел».

— Какой самый юный пациент у вас умер?

— У нас отделение для детей и подростков – с нуля, прямо из родильного дома привозят. То есть сегодня это – проблема проблем. В 2016 г. у нас умерли трое деток в возрасте 1, 2 и 4 года.

— На сколько процентов профинансирована именно лечебная часть?

— Достаточно хорошо, но это – лечебная часть туберкулеза. А больной к нам приходит с целым «букетом» — особенно из неблагополучной категории: алкоголики, наркоманы. Что касается ВИЧ-СПИД – тем более, это очень тяжелый контингент.

— Лечение туберкулеза бесплатное?

— Да. Не всегда, конечно, мы получаем в срок препараты из Киева – такое бывает, но это ситуация временная. Все в курсе дела, что происходит с закупками в Минздраве за последние несколько лет. Конечно, это сказывается, тем не менее, закупки выполняются.

— Традиционный вопрос — мытье рук помогает?

— Оно дисциплинирует…

— Для обывателя визит в туберкулезную больницу – это сродни испытанию, стрессу. На каждом шагу мерещатся микробы. Надо ли бояться?

— Страшен не диагностируемый больной, а тот, который и самому себе неизвестен, но ходит, кашляет и распространяет болезнь. Но если больной начал лечение, и нам удалось приверженность к этому развить настолько, что он понимает: нужно лечиться, уже через две недели приема препаратов у него уже вирулентность инфекционного начала практически такая низкая, что здоровый, крепкий человек не заразится.

Больные в стационарах под нашим контролем, лекарства принимают в присутствии медсестры. Все это регистрируется в полном объеме. Так это должно происходить и на амбулаторном этапе лечения в кабинетах ЦРБ, в ПСМД, куда больной передан. Но там должен быть весь набор препаратов, а он там не всегда есть. Для этого должна работать система.

— Вы контролируете места лишения свободы?

— Мы не можем их контролировать, это прерогатива Департамента по исполнению наказаний, самостоятельной, закрытой структуры.

— И здесь связь нарушена?

— Абсолютно. Одно время мы пытались наладить дело через международную организацию «Врачи без границ», у них был проект. Они работали в местах лишения свободы – в Донецком, Луганском регионах. Когда начались боевые действия, они к нам приехали, планировали перевезти заключенных оттуда в наши тюрьмы и колонии, но не получилось – не отдали никого и ничего. Они еще немножко здесь поработали и потом свернули свою деятельность.

А так – мы их консультируем, если у них появляются тяжелые больные, они привозят их под охраной в наши специализированные палаты.

— А после они  выходят и вливаются в общество.

— Конечно…

В целом картина сложная, и говорить о какой-то стабилизации или радужной статистике  наверное, неправильно. Успокаиваться рано.

— Но защититься как-то можно? 

— Ваше здоровье, здоровье ваших детей и внуков – напрямую в руках каждого. Если у вас сосед кашляет, вы видите, что он чахнет, с ним что-то не то происходит, но ему наплевать на себя – иногда и такое бывает, надо обратить внимание своего участкового врача, полиции, не сидеть и не ждать. Если я сегодня еду в маршрутке, и кто-то кашляет, и видно, что человек нездоров – из машины лучше выйти. То же самое – в магазине.

Надо понимать, что туберкулез сегодня – распространенное заболевание. Сегодня – беда, эпидемия, с которой можно столкнуться где угодно – не важно, из какого вы социального слоя. Приходят и люди небедные. Спрашиваешь их, почему довели сами себя до такого состояния. Отвечают, мол, всё связано с финансами, экономикой, напряжение колоссальное. В общем, сваливали на эти факторы. В результате – «маємо що маємо». Так мало того – он же еще заразил детей, жену.

Пожилые люди, у которых туберкулез протекает доброкачественно. Бабушка, дедушка – с кем сидят? С детьми. Ну, говорят, покашливают, утомились, отдохнут, придут в себя, они же пожилые, это-де нормально. Ничего это не нормально!

Если есть хоть что-то, надо помнить, хоть себе лозунг написать, что туберкулез сегодня присутствует везде.

беседовала Марина Деобальд